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昆明市城镇职工相关政策问答

减小字体 增大字体 来源:昆明市社保网  作者:km.at317.com


昆明市城镇职工相关政策问答

(含机关事业单位、自谋职业人员、灵活就业人员)

 1、昆明市城镇职工基本医疗保险是什么时候启动的,主要依据什么文件?昆明市城镇职工基本医疗保险的政策可以在网上查询吗?

昆明市城镇职工基本医疗保险于2001年4月启动,主要依据的是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发〔1998〕44号)、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》(云南省人民政府令第86号)及《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(昆明市政府令第23号)。昆明市城镇职工基本医疗保险的政策均可以在昆明市医疗保险信息网上进行查询。

2、昆明市城镇职工基本医疗保险制度实施的范围是什么?

昆明市行政区域内的机关、事业单位及其职工;国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工;社会团体、民办非企业单位及其职工;境外企业驻昆代表机构及其职工;参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员;昆明市行政区域内城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员。

3、是不是所有用人单位都必须参加城镇职工基本医疗保险?

是,因为城镇职工基本医疗保险与商业医疗保险不同,是由政府组织的强制性社会保障制度。规定所有用人单位和职工都必须参加城镇职工基本医疗保险,一是体现国家对劳动者基本权益的保障,通过扩大筹资渠道,提高防范风险的能力;二是发挥社会相互共济功能,均衡企业和单位负担,创造公平竞争的社会环境;三是适应统一的劳动力市场需要,促进劳动者合理流动,解除职工更换就业岗位的后顾之忧。

4、企业如何参加城镇职工基本医疗保险?

    企业参加城镇职工基本医疗保险按照属地管理的原则,企业到其营业执照注册地址所属分中心办理医疗保险参保手续。所需资料主要有营业执照正副本、法人登记证、税务登记证正副本、企业与员工签订的劳动合同、花名册、工资报表等。

5、基本医疗保险基金由哪两部分构成?

基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成。基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用,其次用于支付门诊“特殊疾病”、“特殊慢性病”、“急诊抢救”、“特殊检查”的费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费及个人承担的部分住院医疗费。

6、什么是基本医疗保险个人账户,每月个人账户怎样划入?

基本医疗保险个人帐户是以参保人名义建立的保险帐户,属个人所有,由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人帐户实行IC卡管理,不得提取现金,个人帐户的资金和利息归个人所有,可以结转和继承。参保人可网站查询个人账户收支情况。

凡单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后,每月月底至次月5日前个人帐户可划拨到帐。个人帐户按以下比例划入:

人员状态
 划帐基数
 划帐比例
 备注
 
在职职工
 35岁以下
 个人缴费基数
 3.5%
 其中2%为个人缴纳。
 
35至50岁以下
 4%
 
50岁至退休前
 4.5%
 
退休人员
 有单位或自谋职业人员
 个人上年度月平均养老金
 4.5%
 个人不缴纳
 

7、什么是统筹基金?用于支付参保人哪些费用?

   用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗账户的金额后,全部计入统筹基金。统筹基金用于支付扣除参保人自付部分的基本医疗费,包括住院医疗费、“特殊疾病”、“特殊慢性病”、“急诊抢救”、“特殊检查”等按规定应由统筹基金支付的医疗费。

8、参保单位基本医疗保险的缴费比例、缴费基数是如何确定的?

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以职工上年度工资总额为基数,按10%的比例缴纳;职工以本人上年度工资收入作为基数,按2%的比例缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险基金不计征税费。

职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300%以上的,以上年度昆明地区职工平均工资300%作为缴费基数;低于60%的,以60%作为缴费基数。

9、用人单位为什么要缴纳基本医疗保险启动金?

基本医疗保险启动实施时,由于个人帐户和统筹基金没有积累,无法保证参保人员就医医疗费的支出需要,为使基本医疗保险能够平稳启动,各参保单位在参保的第一个月按上年度单位工资总额与退休人员养老金总额之和的1%,一次性缴纳职工基本医疗保险启动金,其中40%计入统筹基金帐户,60%平均计入该单位所有参保人个人帐户。

10、参保人被判刑期间是否能享受医保待遇?

    参加医疗保险人员在服刑(缓刑除外)、劳动教养期间应停止缴纳医疗保险费,不能享受医保待遇。期满后可继续缴纳医疗保险费,其实际缴费年限可以前后合并计算。

  单位职工因触犯刑律被人民法院判处有期徒刑缓期执行,按有关政策安排在原单位工作的,也应参加基本医疗保险。

11、随同用人单位参保的人员如何才能享受退休人员医疗保险待遇?

随同用人单位参加昆明市城镇职工基本医疗保险的参保人,凡在养老保险部门办理了退休审批手续的人员或男满60周岁、女满55周岁后(年龄认定以个人档案为准),由参保单位持相关材料,到医保经办机构办理“在职转退休”手续,其缴费年限男不低于30年、女不低于25年方可享受退休人员医疗保险待遇,其中2002年12月31日前国家或省认可的工龄可以视同医疗保险缴费年限。缴费年限含视同缴费年限和实际缴费年限。

单位职工退休时缴费年限未达到文件规定最低年限的,应以本人退休前一个月的缴费基数为基数,按单位缴费费率,一次性补缴所差年限基本医疗保险费,补缴不补划个人帐户。

12、职工基本医疗保险与商业医疗保险是否可同时购买?

    可以。城镇职工基本医疗保险是由政府组织的强制性社会保障制度,而商业医疗保险是由参保人自愿选择的补充性保险。商业医疗保险是对城镇职工基本医疗保险的补充,在发生患病风险时可以进一步减轻参保人的经济负担。

13、参保人在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药时怎样支付医疗费?

参保人在定点医疗机构就医、在定点零售药店购药时,所发生的属于基本医疗保险个人帐户支付范围内的医疗费,可凭医疗保险社会保障卡直接同定点医疗机构、定点零售药店结算。如医疗保险社会保障卡金额用完,由参保人用现金支付。

14、社会保障卡遗失后怎么办?损坏后怎样更换新卡?

如社会保障卡遗失或被盗,应尽快持本人身份证(如请人代办则同时带代办人身份证)到所属医保中心办理挂失手续,也可先进行电话挂失,现在使用的挂失电话号码为0871-3331166。医疗保险卡挂失前所发生的经济损失均由持卡人本人负责。

社会保障卡损坏的,参保人应持原卡和本人身份证(如请人代办则同时带代办人身份证)及时到所属医保经办机构申请换卡。

15、“特殊慢性病”、“特殊疾病”的病种和范围有哪些?

根据云医保﹝2007﹞13号文件规定,列入统筹基金支付部分门诊医疗费的“特殊慢性病”、“特殊疾病”的病种和范围为:

(一)特殊疾病病种

(1)、恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病)

(2)、慢性肾功能衰竭

(3)、器官移植后抗排异治疗

(4)、系统性红斑狼疮

(5)、再生障碍性贫血

(二)特殊慢性病

(1)、精神病

(2)、癫痫

(3)、帕金森氏病(震颤麻痹)

(4)、冠心病

(5)、支气管扩张(含支气管哮喘)

(6)、肺心病

(7)、慢性心力衰竭

(8)、脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、脑萎缩)

(9)、糖尿病

(10)、肝硬化

(11)、老年性前列腺增生IIº、Ⅲº

(12)、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症)

(13)、需要临床治疗的结核病

(14)、慢性活动性肝炎

(15)、原发或继发性高血压

(16)、类风湿关节炎

(17)、甲状腺机能亢进(减退)

16、“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申报办理?

参保人员所患疾病为云医保﹝2007﹞13号文件规定的病种时,需要申请办理基本医疗“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊待遇者,须将相关资料交单位的医疗保险经办人员负责报送。

“特殊慢性病”的确认须由二级(指各区、县人民医院)及其以上定点医疗机构的医疗专家委员会审核认定(主治医师以上医师签字),经医疗保险经办机构批准,并发给“特殊慢性病”就诊证。

“特殊疾病” 的确认须由三级定点医疗机构的医疗专家委员会审核认定(主治医师以上医师签字),经医疗保险经办机构批准,并发给“特殊疾病”就诊证。

参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就诊证时,应提供①近两年内有关的门诊病历,有住院史者还需提供出院小结,②确诊申报病种的相关检查、化验报告单(原件及复印件),③医院病情诊断证明(原件)等资料,④《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》两张、⑤身份证及社会保障卡复印件、⑥三张半寸免冠照片(近照)。

注:二级、三级定点医疗机构不是结算标准的二、三级

17、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理?

“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊实行定点医疗及用药范围管理,凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人,只能选择两家定点医疗机构作为其门诊就医的医疗机构,就医定点医院一经选择,原则上不予变更,特殊情况除外。“特殊慢性病”、“特殊疾病”患者门诊就医时,必须出示“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证、《昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册》、身份证及社会保障卡。

“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期为两年(老年性前列腺增生Ⅱº º、Ⅲº,需要临床治疗的结核病有效期为一年)。到期需进行病情复查复审换证,对本病已经治愈或病情稳定不需要继续服药治疗者,停止其“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊待遇。

18、“特殊慢性病”门诊费用如何结算管理?

“特殊慢性病”门诊医疗费实行定额管理。门诊就诊费在一个自然年度内,自付一次起付标准费用550元,并为该病种就诊时发生的符合用药范围的药品费。

超过起付标准,符合病种用药范围内的药品费,不分甲、乙类药品,不分在职、退休,不分医院等级,统筹基金支付80%,个人自付20%。超出病种用药范围的统筹基金不予支付。

每个自然年度内统筹基金支付限额为2000元(限药品费),患两种以上(含两种)“特殊慢性病”病种的,年度内统筹基金支付限额为3000元。

19、“特殊疾病” 门诊费用如何结算管理?

“特殊疾病”门诊医疗费用,按基本医疗保险住院费用结算管理,且门诊起付标准可与住院起付标准累加计算。结算时按实际就诊医院的等级决定起付标准和自负比例。个人应负担部分由个人自付;统筹基金负担部分,由医疗保险经办机构与医疗机构结算。

20、参保人需增加“特殊慢性病”、“特殊疾病”病种时应如何申报?

原已享受“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇的患者,需要增加病种者,除按以上第二条规定提供资料外,还需重新制作 “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证,同时在《昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册》上填写病种名称,加盖经办机构印章。

21、 “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药范围与用药量如何规定?

“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药不得超出特殊病、慢性病用药范围,超出用药范围的统筹基金不予支付。

“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药不得超过7天量,行动不便的最长不超过2周量。对于使用自费类、乙类药品及特殊检查的,医师应向患者说明。

22、“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何复审换证?

凡持有“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证的参保人,必须在有效期内进行复审换证,复审换证按资格复审换证和病情复查换证两种方式进行。逾期没有参加复审复查换证者按自动放弃待遇资格、停止待遇处理,特殊情况可在规定时间内统一安排一次复查。

23、什么是病情复查换证?

“特殊慢性病”病情复查换证按定点复查方式进行,参保单位须将《昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”病情复查换证申报表》报所属医保经办机构。病情复查人员须持近两年的检查报告、服药记录(门诊病历原件)、“特殊慢性病” 就诊证,在规定时间内(原则上在每年第四季度开展复审换证工作),到指定复查医疗机构进行病情复查,医院“特殊慢性病”参保人员应到除本院以外的指定定点复查医疗机构复查。

参保人病情复查完毕,须将检查化验单、总检报告、《昆明市基本医疗保险病情复查登记表》及近两年的检查资料、服药记录(门诊病历原件、复印件)交由单位报所属医保经办机构审核换证。

24、什么是资格复审换证?

特殊疾病、精神病、半年内有“特殊慢性病”住院史的、高龄(年满75岁以上)、行动不便瘫痪在床、异地安置的“两特病”参保人员进行资格复审换证,可暂不进行病情复查。由参保单位组织填写《昆明市基本医疗保险“两特病”资格复审换证申报表》,并将其近两年的检查资料及服药记录(门诊病历原件、复印件)报所属医保经办机构审核换证。

25、病情复查费用如何支付?

符合病种检查项目的病情复查费用从“特殊慢性病”待遇限额内支付,低于起付标准和超过待遇限额的费用,可用个人帐户支付,个人帐户金额不足的用现金支付。非病种检查项目的其它费用按医疗保险相关政策规定支付。

26、“特殊慢性病”病情复查指定定点医院有哪些?

为保证“特殊慢性病”参保人员能够在规定时间内完成病情复查,减少排队等待时间。昆明市城区“特殊慢性病”病情复查按定点医疗机构与医保经办机构对应开展此项工作,对应表如下:

 昆明市“特殊慢性病”病情复查定点医疗机构与医保经办机构对应表

定点医疗机构名称
 地址
 联系电话
 医保经办机构
 
昆明市第一人民医院
 昆明市青年路486号
 3103146
 官渡区、西山区医疗保险中心
 
成都军区昆明总医院
 昆明市大观路212号
 4774856、4774450
 西山区、滇池度假区医疗保险中心
 
昆明维康保健医院
 昆明市穿金路134号
 8053261、8053262
 盘龙区医疗保险中心
 
云南省医疗保险协会体检中心
 昆明市穿金路134号
 5156556
 五华区医疗保险中心
 
昆明市第三人民医院
 昆明市吴井路319号
 3557305
 规定病种
 
云南省第三人民医院
 昆明市北京路292号
 3197278
 盘龙区医疗保险中心
 
昆医附二院
 昆明市麻园1号
 5153281-2536、5351214
 五华区、高新区医疗保险中心
 
解放军478医院
 昆明市官上双桥路299号
 4770873、4770862、4770872
 官渡区、经开区医疗保险中心
 

27、什么是统筹基金起付标准,起付标准是如何确定?

统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”,指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前,由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用,而是其住院费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担,“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担,并且由统筹基金支付大部分。统筹基金的起付标准目前是:

参保人在一个统筹年度内第一次在三级定点医疗机构住院的起付标准为880元,二级定点医疗机构为300元,一级及以下定点医疗机构为(包括社区卫生服务机构)100元。

参保人在一个统筹年度内第二次住院的,起付标准按所住医院起付标准的30%执行。

参保人在一个统筹年度内发生第三次(含第三次)以上住院的,不再支付起标准费用。

28、什么是统筹基金最高支付限额?

统筹基金的最高支付限额,就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”,是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前执行的统筹基金最高支付限额为59000元。最高支付限额在自然年度内(即当年1月1日至12月31日)累加计算。

29、什么是重特病医疗统筹?

重特病医疗统筹是由单位和个人(含退休人员)共同缴纳,用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为15万元。重特病医疗统筹是基本医疗保险的延伸,参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。未参加基本医疗保险的单位和个人,不能直接参加重特病医疗统筹。

“重特病”是金额的概念,不是病种的概念。目前我市基本医疗保险最高支付限额为59000元,故一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付超过59000的参保人,自动进入重特病医疗统筹,不需要办理任何手续。

30、重特病医疗统筹缴费标准是什么,享受哪些待遇?

单位按参保总人数(在职和退休)以上年度昆明地区职工平均工资的0.6%缴纳;个人每人每年按12元缴纳。

参加了重特病医疗统筹的人员,在定点医疗机构一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的,可以享受重特病医疗统筹待遇。具体待遇为:重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费,(先剔除全自费、抢救药品先自付40%、一次性医用材料在200元以上的个人先自付比例),剩余总费用按个人自付10%,重特病医疗统筹支付90%进行结算。

31、参保人怎样办理住院手续、住院医疗费个人自付比例如何确定?

在与医保经办机构计算机联网运行的定点医疗机构,参保人员住院时,可持社会保障卡和个人身份证,直接在定点医疗机构办理入院手续。

   住院医疗费个人自付比例根据医疗机构的不同级别而采取相应比例,即在职职工在一、二、三级医疗机构住院,自付比例分别为9%、12%、15%;退休人员在一、二、三级医疗机构住院,自付比例分别为5%、8%、11%。具体见下表:

                   参保人住院医疗费自付比例

人员类别
 在 职 职 工

 
 退 休 人 员

 
 
医院级别
 一级
 二级
 三级
 一级
 二级
 三级
 
自付比例
 9%
 12%
 15%
 5%
 8%
 11%
 

32、参保人住院医疗费如何结算?个人承担哪些?

个人住院费用结算,参保人在住院治疗过程中,发生的医疗费由基本医疗保险基金和参保人按比例承担。

个人承担部分包括下例四项:

(1)、全自费(超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施);
(2)、先自付(使用乙类药品和进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10%,使用一次性医用材料在200元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10%(国产)、20%(进口),抢救超医保范围用药的个人先自付40%);
(3)、起付标准:三级医疗机构880元,二级医疗机构300元,一级及以下医疗机构100元。

(4)、按自付比例(分医院等级、退休与在职),
举例:参保职工王某,35岁,在职,于2010年2月住进昆明市某三级医院内科,病愈出院时,医疗费用总计为9088元,请依下列情况计算:
①、全自费医疗费260元;
②、使用乙类药品500×10%=50元;
特殊检查、治疗860×10%=86元;
③、三级医院起付标准为880元。
住院总费用减去上述个人先支付的部分,即:
9088-260-50-86-880=7812元(进入统筹共付部分)
④、王某(在职)住三级医院自付比例为15%,
7812×15%=1171.8元。
上述四项相加个人支付费用为:
260元+1171.8元+50元+86元+880元=2447.8元
最后统筹基金支付:9088-2447.8=6640.2元。
33、参保人一次住院跨年度出院的,医疗费如何结算?

参保人一次住院跨年度出院的,患者按医保相关政策支付起付标准,医疗费由医保计算机结算支付系统进行“年终结转”,跨年度出院的患者发生的住院医疗费用按新的年度首次住院进行结算,但不再支付起付标准,跨年度出院后当年又入院的,按首次住院支付起付标准。

34、70岁以上的参保人就医时有何医疗照顾政策?

70岁以上的参保人住院时“起付标准”降低50%。

35、参保人住院期间办理退休手续,住院费用如何结算?

    按入院时的状态结算住院费用。

36、置换安装国产(含中外合资)、进口人工器官购置费如何结算?

为了便于结算,参保人置换安装国产(含中外合资)、进口人工器官的器官购置费,统一由个人先分别自付器官购置费的10%、20%,剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。

37、什么是“甲类”药品,什么是“乙类”药品?

“甲类”药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。“乙类”药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类”药品的价格略高的药品。“甲类”药品由国家统一制定,各地不得调整。“乙类”药品由国家制定,各省、自治区、直辖市根据当地经济水平,医疗需求和用药习惯,适当进行调整。

38、哪些药品不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围?

以下药品不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:

(1)主要起营养滋补作用的药品。

(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类。

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

(6)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药。

39、基本医疗保险基金不支付哪些费用?

按《昆明市城镇职工基本医疗保险基金支付范围规定》,下列医疗费基本医疗保险基金不予支付:

(1)基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。

(2)超出基本医疗保险药品目录,服务设施范围的医疗费。

(3)因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体性食物中毒、医疗事故所造成的医疗费。

(4)医疗保险磁卡挂失前及挂失手续办妥后24小时内所发生的医疗费。

(5)出国以及到港、澳、台地区(含因公和非因公人员,期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支)。

(6)住院患者不遵医嘱拒不出院者、自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医药费。

(7)治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费,门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。

(8)不按规定办理审批手续所发生的医疗费以及超过规定的审批结算时限才报批的医疗费。

(9)未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医疗费。

(10)实行政府指导价的医疗服务,超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。

(11)其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。

40、哪些诊疗项目的费用不应由基本医疗保险基金支付?

(一)服务项目

(1)挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等;

(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、超标床位费、尸体料理费、尸体保管费等特需医疗服务费。

(二)非疾病治疗项目类

(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

(2)各种减肥、增胖、增高项目;

(3)各种健康体检;

(4)各种预防、保健性的诊疗项目;

(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具;

(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

(1)各种器官或组织移植的器官源或组织源;

(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

(3)近视眼矫形术;

(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他

(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

41、哪些诊疗项目可以由基本医疗保险基金支付部分费用?

(一)诊疗设备及医用材料类

(1)应用X-射线计算机层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ-刀、X-刀)、心脏及血管造影X射线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

(2)体外震波碎石与高压氧治疗;

(3)心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料;

(4)各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 

(二)治疗项目类

(1)血液透析、腹膜透析;

(2)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;

(3)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

(三)各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

42、参保人怎样办理转院手续?

参保人在下级定点医疗机构不能诊治的疾病,凭下级定点医疗机构出具的转诊转院证明可以转上级定点医疗机构就诊。

43、参保人门诊抢救费怎样结算?

门诊抢救医疗费是指参保人因发生危急重症,身体处于危急状态时,在定点医疗机构门诊进行抢救发生的医疗费用,或来不及到定点医疗机构就医时,按照就近就便的原则到非定点医疗机构进行抢救后发生的医疗费用,结算按以下规定办理:

(1)定点医疗机构门诊抢救的医疗费按昆明市城镇职工基本医疗保险住院医药费支付的规定结算。

(2)定点医疗机构对门诊抢救的参保人,符合住院标准的,可直接收住入院,其门诊抢救与住院视同一次住院,门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。未收住入院治疗的,门诊抢救结束后即可结算。

44、属于“特殊检查、特殊治疗”的项目有哪些?参保人在门诊进行特殊检查怎样结算?

特殊检查:心肌钙蛋白T测定、心肌钙蛋白T测定、癌抗原125一(CA125)、乳腺癌相关抗原一(CA153)、癌抗原199一( CA199)、NK细胞活性检测、DNA扩增、RNA扩增、免疫组化单克隆抗体酶标,限三次、免疫组化多克隆抗体酶标,限三次、彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)、彩色多普勒血流显像(心脏)、经食道超声心动图、24小时动态心电图、胃肠动力学监测、24小时脑电图、24小时动态血压监测、数字减影血管造影(动脉法)、数字减影同步电影摄影、应用 X 一射线计算机断层摄影装置(CT)、心脏及血管造影 X 线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置( MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、心脏动态显像、肝动态显像、ECT检查14个项目。

    特殊治疗:颅内微导血管治疗、异肾移植术、肾脏自身移植术、骨髓自身移植术、心脏瓣膜、角膜移植术、体外震波碎石、人工椎体置换术、血液透析、腹膜透析、安装人工心脏起搏器、安装人工心血管内金属支架、心脏激光打孔,抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

参保人在门诊进行“特殊检查、特殊治疗”个人自付30%,基本医疗统筹70%。

45、参保人在非定点医疗机构发生的门诊抢救医疗费可以报销吗?

参保人在非定点医疗机构的门诊抢救医药费用由本人垫付,凭门诊抢救病历、病危通知单、检查报告、化验单、复式处方(二种以上的药品应标注每项药品的价格)和门诊发票到所属医保经办机构审核结算。参保人在非定点医疗机构门诊抢救后,符合住院标准的,待病情平稳后,应转入定点医疗机构住院治疗。

<!--[if !supportLists]-->46、<!--[endif]-->哪些参保人可以办理“异地安置”手续?怎样办理?

凡长期(一年以上)派驻在昆明市行政区域以外的地、州(市)和其它省、市、自治区工作以及办理退休手续后在上述地区安置的参保人员均可以办理“异地安置”。办理时,各参保人按要求填写《昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》后,由参保单位统一填报《长期驻外和异地安置参保人员名册》,加盖公章并备齐相关证明材料后,再由单位医保经办人交至所属医保经办机构审核备案。

长期驻外工作和异地安置参保人员医疗费用如何结算?

长期在外地工作或异地安置的参保人,在单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后,其基本医疗保险个人帐户由单位负责管理并建立台帐,按季或按年由单位与医疗保险经办机构结算。住院医疗费由本人或用人单位垫付,出院后由参保单位经办人持相关资料(①费用明细清单、②就医发票、③出院证、出院小结、④首次病程记录、⑤病情诊断证明书、⑥身份证复印件等)到所属医保经办机构办理审核报销,参保人异地医疗费按昆明地区基本医疗保险有关规定进行结算。

<!--[if !supportLists]-->47、<!--[endif]-->参保人在基本医疗保险非统筹地的就医费用包括哪些?

“非统筹地”是指在昆明市行政区域以外的其它省、市和地、州(市),不包括国外及港、澳、台地区。参保人在非统筹地就医费用是指:

<!--[if !supportLists]-->①    <!--[endif]-->因公出差或探亲休假期间,在非统筹地患病发生的住院医疗费用;

<!--[if !supportLists]-->②    <!--[endif]-->参加本市基本医疗保险,但长期派驻外地工作的职工,因患疾病在当地发生的医疗费用;

<!--[if !supportLists]-->③    <!--[endif]-->异地安置的参保退休人员,因患疾病发生的医疗费用;

<!--[if !supportLists]-->④    <!--[endif]-->经批准转非统筹地住院治疗发生的医疗费用。

<!--[if !supportLists]-->48、<!--[endif]-->参保人在非统筹地就医的医疗费用如何结算?

(一)参保人患病在非统筹地就医,必须到当地基本医疗保险的定点医疗机构就医,在县级及其以下医疗机构就医的统一按二级医疗机构的标准结算;在其它医疗机构就医的统一按三级医疗机构的标准结算。

(二)除长期在外地工作和异地安置的参保人处,其他非统筹地就医的参保人结算医疗费用时,只能结算一所定点医疗机构的基本医疗费。如出现多所医院的医疗费单据,必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转院证明。上述范围的参保人,因疾病在非统筹地住院的,其费用先由单位或个人垫付,待出院后备好相关资料,(① 医院等级和是否是当地医保定点证明、②费用明细清单、③发票、④出院证、出院小结、⑤首次病程记录、⑥病情诊断证明书、⑦单位证明、⑧病危通知书、⑨身份证复印件等)到所属医保经办机构办理审核报销,参保人异地医疗费按昆明地区基本医疗保险有关规定进行结算。

(三)因病情需要转非统筹地住院治疗的参保人按我市基本医疗保险转诊转院的规定进行办理。转院医疗费用由本人或用人单位垫付,待出院后备好核报资料,(①转外就诊审批表、②医院等级和是否是当地医保定点证明、③费用明细清单、④发票、⑤出院证、出院小结、⑥首次病程记录、⑦病情诊断证明书、⑧身份证复印件等)再到所属医保经办机构办理审核报销。

(四)上述范围的参保人,因疾病在非统筹地住院的就医资料请统一交由单位医保经办人员,于每月5-15日交件到昆明市医疗保险中心个人帐户结算处(所属医保经办机构)审核报销,结算时须提供出院证明及详细的药品和诊疗项目费用清单,否则医疗保险经办机构不予结算。如出具的费用清单未详细记录药品和诊疗项目的,个人须先自付费用总额的10%,剩余部分按照相关政策结算。

49、灵活就业人员是否能在非统筹地就医?

答:根据昆政发﹝2009﹞19号文第六条规定,灵活就业人员因急诊抢救或经医疗保险经办机构批准转外就医,所发生的统筹地外医疗费用,按相关规定予以支付。符合以上条件的人员报销时请提供以下资料:① 医院等级和是否是当地医保定点证明、②费用明细清单、③发票、④出院证、出院小结、⑤首次病程记录、⑥病情诊断证明书、⑦如是转外就诊患者请提供昆明市两家三级医院转外就诊审批表、⑧如是急诊抢救患者请提供病危通知及抢救记录、⑨提供飞机票或火车票存根、⑩身份证复印件等。请交由代理机构于每月5-15日交件到昆明市医疗保险中心个人帐户结算处(所属医保经办机构)审核报销。

50、什么是自谋职业人员?

自谋职业人员适用范围为昆明行政区域内的以下国有企业相关人员:

(1)国有企业下岗职工进入再就业服务中心托管后办理自谋职业手续的人员;

(2)因国有企业兼并、破产与企业解除或终止劳动合同自谋职业的人员。

(3)1986年9月30日前参加工作、在《中华人民共和国劳动法》实施(1995年)以后解除或终止劳动合同的国有企业职工。

(4)1984年供销社系统根据中发〔1982〕1号、国发〔1983〕21号进行全面改革时在册的、具有全民所有制和国家干部身份的职工。

(5)1984年供销社系统全面改革前参加人民军队、全面改革后转业安置到供销社系统工作的复转军人。

51、什么是灵活就业人员?灵活就业人员参保有户籍限制吗?  

以个人方式参保,但不符合“自谋职业人员”参保条件的即为灵活就业人员。灵活就业人员参加医疗保险没有户籍限制,男满60周岁、女满55周岁以前,只要有参保愿望和缴费能力的人员均可参加。

52、灵活就业、自谋职业人员如何参保?

灵活就业人员可到户籍所在地(或《暂住证》申领地)的医疗保险经办机构办理参保登记、核定手续,也可委托代理机构,为其办理参保手续、代收代缴医疗保险费。参保时,应持本人《身份证》、《户口册》(或《暂住证》)及相关就业证明材料。

 自谋职业人员应当在与企业解除或终止劳动合同后尽快到户籍所在地的医保经办机构办理医疗保险登记手续。原单位已参加医疗保险的办理接续手续,原单位未参加医疗保险的办理参保手续。

自谋职业人员可选择个人直接到医保经办机构办理参保登记、核定手续,也可委托代理机构,为其办理参保手续、代收代缴医疗保险费。自谋职业人员办理医疗保险登记手续时,应当持有身份证、户口簿、原单位出具的《云南省用人单位解除(终止)劳动合同证明书》和登记失业时领取的《云南省失业人员失业证》、医保卡及相关证明材料。

53、灵活就业、自谋职业人员参加医疗保险如何缴费?

参加医疗保险的灵活就业人员、自谋职业人员,根据昆明市目前的有关政策规定:年缴费金额=上年度昆明市职工平均工资×基本医疗保险费率+重特病统筹费。

灵活就业人员、自谋职业人员参加医疗保险提供10%和6%两档基本医疗保险缴费费率,两档费率的唯一差别是参保人退休前个人帐户上是否按月划入资金,前者有、后者无,但退休以后两者每月都有资金划入。费率一经选定,不得更改。其中灵活就业人员首次参保时年龄超过45岁的费率加一个百分点、超过55岁的费率增加两百分点。

重特病统筹费=上年度昆明地区职工平均工资×0.6%+ 12元

54、灵活就业、自谋职业人员如何享受医疗待遇?

灵活就业人员享受医疗待遇如下:

(1)以灵活就业人员身份参加我市医疗保险的,在统筹地以外发生的费用,除急诊抢救或经批准转外就医的,其余费用统筹基金不予支付。

(2)选择费率10%:建立个人帐户,划入标准依《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。享受住院、“特殊慢性病”、“特殊疾病”、门诊特殊检查、门诊抢救等统筹支付待遇。

(3)选择费率6%:在未享受医疗保险退休待遇前不建立个人帐户,只享受住院、“特殊慢性病”、“特殊疾病”、门诊特殊检查、门诊抢救等统筹支付待遇。

(4)新参保的灵活就业人员缴费不满一年的,不享受统筹基金支付待遇;连续缴费满一年后,与用人单位参保职工享受同等待遇。

灵活就业人员住院期间,发生缴费年限变化的,按入院时所享受的待遇标准进行结算。

自谋职业人员享受医疗待遇如下:

(1)选择费率10%:建立个人帐户,划入标准依《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。享受住院、“特殊慢性病”、“特殊疾病”、门诊特殊检查、门诊抢救等统筹支付待遇。

(2)选择费率6%:在未享受医疗保险退休待遇前不建立个人帐户,只享受住院、“特殊慢性病”、“特殊疾病”、门诊特殊检查、门诊抢救等统筹支付待遇。

55、灵活就业、自谋职业人员享受医保退休待遇应符合哪些条件?

 灵活就业人员享受退休人员医保待遇必须具备以下所有条件:

(1)灵活就业人员男年满60周岁、女年满55周岁;

(2)连续缴费年限男不低于30年,女不低于25年,其中参保人原在国家机关、事业单位、人民团体、国有企业、集体企业工作的连续工龄及军龄、知青上山下乡时间均可视同医保连续缴费年限;

(3)实际缴费年限不得低于15年。

以上三条必须同时达到。未达到法定退休年龄,无论连续缴费年限男是否超过30年、女是否超过25年,实际缴费年限是否超过15年,仍需继续缴费直至年龄达到。连续缴费年限或实际缴费年限不足的,应在办理医保“在职转退休”手续之前一次性补缴所差年限的医疗保险费。补缴统一以退休时执行的昆明地区上年度职工平均工资为基数,费率为6%,补缴不补划个人帐户

自谋职业人员享受退休人员医保待遇必须具备以下所有条件:

(1)达到法定退休年龄,男年满60周岁、女干部年满55周岁、女工人年满50周岁。

(2)医疗保险连续缴费年限男不低于30年,女不低于25年(其中国有企业的连续工龄可视作医保连续缴费年限)。

以上两条必须同时达到。未达到法定退休年龄,无论缴费年限男是否超过30年,女是否超过25年,仍需继续缴费直至年龄达到。若达到法定退休年龄,连续缴纳医疗保险费时间男不足30年,女不足25年的,应在办理医保“在职转退休”手续之前一次性补缴所差年限的医疗保险费。补缴统一以退休时执行的昆明地区上年度职工平均工资为基数,费率为6%,补缴不补划个人帐户。

56、灵活就业、自谋职业人员退休后医疗保险个人账户怎样划入?

灵活就业人员享受医疗保险退休待遇后,个人帐户按昆明市上年度职工平均工资与云南省企业平均养老金的平均数的4.5%划入。

自谋职业人员享受医疗保险退休待遇后,个人帐户按其月养老金的4.5%划入;没有参加过养老保险或没有按月领取养老金的,按云南省企业退休人员月平均养老金的4.5%划入。

57、哪些情况下工龄不能视同医疗保险连续缴费年限?

  被追究刑事责任、劳动教养、开除公职、除名、自动离职的人员,其原工作年限不得视同医疗保险连续缴费年限(国家政策另有规定的除外)

58、以个人身份参保的人员,重新就业后怎样办理医疗保险转移手续?

   以个人身份参保的人员,重新就业后应及时到参保的医疗保险经办机构或者代理机构办理停保手续,然后由单位经办人为其办理续保手续。

59、没有参加过养老保险的人员可以参加医疗保险吗?

    可以。

60、灵活就业、自谋职业人员参保后可以中断缴费吗?

  灵活就业、自谋职业人员参保后中断缴费的次月停止享受医疗保险待遇。中断两年以内的可以补缴后续保,但补缴期间发生的医疗费用不予支付;中断两年以上的,不可以补缴,按灵活就业新参保办理,前期实际缴费年限以后可累计计算。

昆明市城镇居民相关政策问答

61、什么是城镇居民基本医疗保险?

  城镇居民基本医疗保险是在政府主导下,按照政府补助和个人(家庭)缴费相结合、待遇水平和筹资标准相一致的原则,为城镇非从业人员提供基本医疗保障的医疗保险制度。

62、哪些人可以参加昆明市城镇居民基本医疗保险?

具有中国国籍(含港、澳、台地区)人员,在不重复参保的前提下(不重复参加昆明市城镇职工基本医疗保险制度或新型农村合作医疗)、均可参加昆明市城镇居民基本医疗保险。

63、参加城镇居民基本医疗保险,个人应缴纳多少医疗保险费?

目前,昆明市城镇居民基本医疗保险的筹资标准为:学生和少年儿童每人每年120元,个人缴纳 10元,各级财政补助110元;其它城镇居民每人每年260元,个人缴纳70元,各级财政补助190元;城镇居民基本医疗保险费主要由政府补助,参保居民个人只缴纳其中较少部份的医疗保险费,特殊人群(低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人)个人不缴费,由政府全额补助;

重度残疾人是指符合中国残疾人联合会制定的《残疾人实用评定标准》的下列人员:

(一)视力残疾中的一级盲、二级盲;

(二)听力残疾中的一级;

(三)言语残疾中的一级;

(四)肢体残疾中的一级;

(五)智力残疾中的一、二级;

(六)精神残疾中的一级。

64、城镇居民到哪里办理参保手续?

   (1)、在校学生、在园幼儿由学校、幼儿园统一办理或由个人到户籍所属地或居住地附近的街道、乡(镇)、社区劳动保障所(站)办理;

   (2)、城镇居民到户籍所属地或居住地附近的街道、乡(镇)、社区劳动保障所(站)办理。

65、城镇居民办理参保应提供哪些资料?

城镇居民办理参保登记时应填写城镇居民基本医疗保险登记核定表,并提供户口簿、身份证等相关资料。下列人员还应提供以下有效证件、资料:

(1)、重度残疾人,提供《中华人民共和国残疾人证》;

(2)、低保对象,提供《城市居民最低生活保障金领取证》;

(3)、低收入家庭60岁以上的老年人,提供民政部门出具的低收入家庭认定证明;

(4)、非本市户籍人员,提供派出所出具的《暂住证明》;

66、城镇居民如何缴纳医保费并领取社会保障卡?

(1)、普通城镇居民,到乡镇、街道、社区劳动保障所(站)办理参保登记后,劳动保障服务所(站)审核后出具参保缴费通知书,参保人员持参保缴费通知书到指定银行缴纳基本医疗保险费,凭银行出具的缴费回执到社区劳动保障服务所(站)领取社会保障卡。

(2)、不缴费的特殊人群(低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人),到乡镇、街道、社区劳动保障所(站)办理参保登记、审核,并凭参保确认通知书领取社会保障卡。

(3)、在校学生、在园幼儿,由学校和幼儿园统一到属地医保中心办理参保登记,统一到银行缴纳医疗保险费,统一到属地医保中心领取社会保障卡并向学生、幼儿发放。

(4)、参保人当月缴纳本年医疗保险费,次月1日至当年12月31日享受待遇,当年预缴次年医疗保险费,次年1月1日至12月31日享受待遇。

67、城镇居民参加基本医疗保险可享有哪些医保待遇?

(1)、城镇居民基本医疗保险参保人员可享受因病住院、门诊大病、门诊抢救、门诊统筹和生育分娩住院的基本医疗保险待遇。

(2)、一个自然年度内,患者住院享受统筹基金支付的最高限额为2.5万元。

(3)、享有“门诊大病”待遇的,所对应“大病”的门诊医疗费可按住院费用结算,且最高支付限额提高到3万元。

68、哪些患者可申报“门诊大病”待遇,如何申办?

患有慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放疗化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血的患者,可到属地(县区)医保中心申办“门诊大病”就诊证。

患者申办“门诊大病”就诊证时,需提供三级医院出具的病情证明和《昆明市城镇居民基本医疗保险“门诊大病”待遇审批表》及近两年内与所申办病种相关的住院、检查、治疗资料,报属地(县区)医保中心进行审核认定。

69、 参保居民住院的起付线是多少?

(1)、参保居民患病住院,享受统筹基金的起付标准按照医院的级别确定,一级、二级、三级医疗机构分别为100元、300元、880元。住院费用超过起付线以上符合支付范围的部份,即可按比例享受统筹基金待遇。

(2)、一个自然年度内,第二次住院的起付标准降低到30%(即一级30元、二级90元、三级264元),第三次以上住院没有起付线,直接享受统筹基金待遇。

(3)、特殊群体(低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人等),起付标准减半。

(4)、“门诊大病”门诊医疗费,在一个自然年度内按一次住院费用结算,起付标准统一为720元。“门诊大病”的起付标准与住院的起付标准分别确定,不实行减半,不与住院的起付标准累计计算。

70、参保患者住院个人负担比例是多少?

   个人承担医疗费用的比例与定点医疗机构的级别有关。起付线以上、最高支付限额以下、符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,按一级、二级、三级医疗机构个人负担的比例分别为25%、40%、50%。

城镇居民连续参保缴费满2年后,在一级、二级、三级医疗机构的个人负担比例分别降低到20%、35%、45%。

  71、哪些医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险待遇支付范围?

参保居民在定点医疗机构发生的,符合云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准内的医疗费用,都属城镇居民基本医疗保险待遇支付范围。

72、参保城镇居民如何就医?

(1)、持卡就医。参保人凭社会保障卡和身份证(或医保证),到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。享受“门诊大病”待遇的患者持社会保障卡、身份证、“门诊大病”就诊证,到开通“门诊大病”的城镇居民定点医疗机构就诊。

(2)、城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度。医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划的要求,将具备条件的社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构,将部分三级综合和专科医疗机构确定为定点转诊医疗机构。参保居民就医时应首先在首诊医疗机构就诊(急诊抢救除外),因病情需要转入转诊医疗机构的,由定点首诊医疗机构出具转院证明,方可转入转诊医疗机构住院治疗,病情相对稳定后,应转回定点首诊医疗机构接受康复治疗。在非定点医疗机构或未按定点首诊和双向转诊要求就诊,所发生的医疗费用统筹基金不予支付。(急诊抢救和经审批的转外就诊除外)。

(3)、转外就医需有转院证明并报属地医保中心备案审查。参保人确因病情需要转昆明地区以外医疗机构或昆明地区内的非定点医疗机构住院治疗的,须提供定点转诊医疗机构的转外就诊证明,并经所属医疗保险机构同意,出院后60日内到医保经办机构报销。

(4)、急诊抢救要备案。参保人因急诊抢救入住昆明地区以外的医疗机构或昆明地区内的非定点医疗机构的,在住院之日起5个工作日内要到所属医疗保险中心办理备案手续,出院后在60个工作日内持相关住院凭证资料,到所属医保中心报销发生的医疗费用。

73、参保居民住院如何结算医疗费用?

(1)、参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,包括个人自付部份和统筹基金支付部份。出院结算时,个人只需向医院支付个人应承担的费用,统筹基金应支付的由医院与医保中心结算。

(2)、“门诊大病”门诊医疗费用的结算与住院费用的结算方式相同,即:个人只需向医院支付个人应承担的费用,统筹基金应支付的由医院与医保中心结算。

(3)、急诊抢救、转外就医等在非定点医疗机构发生的费用,由患者现金垫付,出院后按规定到所属(县区)医保中心报销。

74、昆明市城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇如何享受?

(1)、昆明市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理办法自2009年12月1日起正式实施。凡参加昆明市城镇居民基本医疗保险,并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人,在该办法实施后按规定就医均可享受“门诊统筹”待遇。

(2)、参保人在城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构门诊就医,除“门诊大病”和门诊抢救外,其发生的符合城镇居民基本医疗保险甲类药品目录的门诊药品费,统筹基金支付20%,个人承担80%。在一个自然年度内,门诊统筹最高支付限额为200元。

(3)、参保人持社会保障卡在城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构进行普通门诊刷卡就医时,可按规定享受相应待遇。未按规定城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构刷卡就医发生的门诊医疗费,医保基金不予支付。

    75、昆明市城镇居民基本医疗保险生育医疗费用如何结算?

(1)、昆明市城镇居民基本医疗保险参保人在其医保待遇期内发生的,符合国家计划生育政策和医保相关规定的住院分娩医疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

(2)、城镇居民基本医疗保险政策规定报销范围内的住院分娩医疗

费用由基本医疗统筹基金支付,报销金额并入当年基本医疗统筹基金支付限额内计算。超出基本医疗统筹基金支付限额的住院分娩医疗费用,基金不予支付。

(3)、纳入报销的住院分娩医疗费用采取定额补贴的办法,补贴标准:顺产600元;难产1000元;剖宫产1500元;多胎生育的在以上基础上增加500元;费用不设起付线,超过补贴标准部分的由参保居民自负。

(4)、对参保人在定点医疗机构刷卡就医发生的住院分娩医疗费用,定点医疗机构按规定给予定额补贴,其后由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月进行结算。

(5)、对因特殊原因未能刷卡就医而发生的住院分娩医疗费用,由参保人先行垫付,出院后携以下材料至所属医疗保险分中心进行报销。

①身份证或其他身份证明证件

②社会保障卡

③住院分娩医疗费用发票

④出院证明

⑤生育证

⑥出生证

⑦医疗费用明细清单

76、什么是昆明市城镇居民大病补充医疗保险?

参加我市城镇居民基本医疗保险的人员,应同时参加昆明市城镇居民大病补充医疗保险。其中:低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人可自愿参加大病补充医疗保险。

77、昆明市城镇居民大病补充医疗保险缴费标准是多少?

在一个自然年度内,参保人可自愿选择缴纳1至3份大病补充医疗保险费。城镇居民大病补充医疗保险的单份标准为:学生和少年儿童每人每年20元,其他18岁(含年满18岁)以上城镇居民每人每年50元。

78、昆明市城镇居民大病补充医疗保险待遇如何享受?

在一个自然年度内,缴纳1份大病补充医疗保险费的参保人,大病补充医疗保险基金最高支付限额为4万元;缴纳2份的,最高支付限额为6万元;缴纳3份的,最高支付限额为8万元。参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费,累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分,大病补充医疗保险基金统一支付70%,个人负担30%。

79、哪些情况下,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

    (1)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(2)自杀、自残的(精神病除外);

    (3)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

    (4)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

    (5)属于工伤保险(含职业病)保险支付范围的;

    (6)参保缴费前发生的医疗费;

(7)按有关规定不予支付的其他情形。

80、参保城镇居民可到哪些医院就医?

Tags:城镇职工

作者:佚名

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